Helicobacter pylori and colorectal neoplasms: a concise review / Helicobacter pylori e neoplasias colorretais: revisão concisa

ABSTRACT Helicobacter pylori is the main etiological agent of all malignant tumors caused by an infectious disease. It is a major, at times dominant, factor in the pathogenesis of a large spectrum of diseases such as acute and chronic gastritis, gastric and duodenal ulcers, gastric carcinoma, and lymphoma. Epidemiological and experimental studies suggest that H. pylori chronic infection may be related to different extragastric diseases, including colorectal neoplasms. This concise review aims to explore the association of H. pylori infection with colorectal cancer and adenoma, including the recent epidemiological findings, the diagnostic methods employed to detect H. pylori and virulent factors, and the potentially involved mechanisms. Furthermore, is attempted to establish the current data integration for causal inference using the Bradford-Hill causality criteria. The weak, although global, strength of the epidemiological positive association between H. pylori infection and colonic neoplasms associated to new mechanisms postulated to explain this interaction, including intestinal dysbiosis, should stimulate future studies. Prospective confirmatory studies to establish the role of H. pylori eradication in the process of carcinogenic transformation of the colonic epithelium may define its eventual role in the treatment and prevention of colonic neoplasms.

RESUMO Helicobacter pylori é o principal agente etiológico dos tumores malignos causados por doenças infecciosas. Constitui fator importante, às vezes dominante, na patogênese de um amplo espectro de doenças como gastrite aguda e crônica, úlceras gástricas e duodenais, carcinoma gástrico e linfoma. Estudos epidemiológicos e experimentais sugerem que a infecção crônica por H. pylori pode estar relacionada a diferentes doenças extragástricas, incluindo neoplasias colorretais. Esta concisa revisão tem como objetivo explorar a associação da infecção por H. pylori com câncer colorretal e adenoma, incluindo os recentes achados epidemiológicos, os métodos de diagnóstico empregados para detectar H. pylori e seus fatores de virulência com os mecanismos potencialmente envolvidos nesta relação. Além disso, procura-se estabelecer a integração dos dados atuais na busca de inferência causal com o emprego dos critérios de causalidade de Bradford-Hill. A associação epidemiológica positiva entre infecção por H. pylori e neoplasias do cólon embora classificada como fraca - porém global - do ponto de vista epidemiológico, quando associada a mecanismos recentemente postulados para explicar essa interação, incluindo disbiose intestinal, deverá estimular a realização de investigações futuras. Estudos prospectivos confirmatórios para estabelecer o papel da erradicação do H. pylori no processo de transformação carcinogênica do epitélio do cólon são aguardados para definir seu eventual papel no tratamento e prevenção de neoplasias do cólon.

Estruturação de centro de transplante de microbiota fecal em hospital universitário no Brasil / Structuring a fecal microbiota transplantation center in a university hospital in brazil

ABSTRACT BACKGROUND: Fecal microbiota transplantation (FMT) is an important therapeutic option for recurrent or refractory Clostridioides difficile infection, being a safe and effective method. Initial results suggest that FMT also plays an important role in other conditions whose pathogenesis involves alteration of the intestinal microbiota. However, its systematized use is not widespread, especially in Brazil. In the last decade, multiple reports and several cases emerged using different protocols for FMT, without standardization of methods and with variable response rates. In Brazil, few isolated cases of FMT have been reported without the implantation of a Fecal Microbiota Transplantation Center (FMTC). OBJECTIVE: The main objective of this study is to describe the process of implanting a FMTC with a stool bank, in a Brazilian university hospital for treatment of recurrent and refractory C. difficile infection. METHODS: The center was structured within the criteria required by international organizations such as the Food and Drug Administration, the European Fecal Microbiota Transplant Group and in line with national epidemiological and regulatory aspects. RESULTS: A whole platform involved in structuring a transplant center with stool bank was established. The criteria for donor selection, processing and storage of samples, handling of recipients before and after the procedure, routes of administration, short and long-term follow-up of transplant patients were determined. Donor selection was conducted in three stages: pre-screening, clinical evaluation and laboratory screening. Most of the candidates were excluded in the first (75.4%) and second stage (72.7%). The main clinical exclusion criteria were: recent acute diarrhea, overweight (body mass index ≥25 kg/m2) and chronic gastrointestinal disorders. Four of the 134 candidates were selected after full screening, with a donor detection rate of 3%. CONCLUSION: The implantation of a transplant center, unprecedented in our country, allows the access of patients with recurrent or refractory C. difficile infection to innovative, safe treatment, with a high success rate and little available in Brazil. Proper selection of qualified donors is vital in the process of implementing a FMTC. The rigorous clinical evaluation of donors allowed the rational use of resources. A transplant center enables treatment on demand, on a larger scale, less personalized, with more security and traceability. This protocol provides subsidies for conducting FMT in emerging countries.

RESUMO CONTEXTO: O Transplante de microbiota fecal (TMF) é uma importante opção terapêutica para a infecção recorrente ou refratária pelo Clostridioides difficile, sendo método seguro e eficaz. Resultados iniciais sugerem que o TMF também desempenha papel relevante em outras afecções cuja patogênese envolve a alteração da microbiota intestinal. No entanto, seu uso sistematizado é pouco difundido, especialmente no Brasil. Na última década, surgiram múltiplos relatos e séries de casos utilizando diferentes protocolos para o TMF, sem padronização de métodos e com taxas de resposta variáveis. No Brasil, poucos casos isolados de TMF foram relatados sem a implantação de um Centro de Transplante de Microbiota Fecal (CTMF). OBJETIVO: O principal objetivo deste estudo foi descrever o processo de implantação de um CTMF com banco de fezes, em hospital universitário brasileiro, para tratamento de infecção recorrente e refratária pelo C. difficile. MÉTODOS: O CTMF foi estruturado dentro dos critérios exigidos e aprovados por organismos internacionais como o Food and Drug Administration, Grupo Europeu de Transplante de Microbiota Fecal e em consonância com os aspectos epidemiológicos e regulatórios nacionais. RESULTADOS: Foi estabelecida toda uma plataforma envolvida na estruturação de um centro de transplante com fezes congeladas. Determinou-se os critérios para seleção de doadores, processamento e armazenamento de amostras, manejo dos receptores antes e após o procedimento, uniformização de vias de administração do substrato fecal e seguimento a curto e longo prazo dos pacientes transplantados. A seleção dos doadores foi conduzida em três etapas: pré-triagem, avaliação clínica e exames laboratoriais. Boa parte dos candidatos foram excluídos na primeira (75,4%) e segunda etapa (72,7%). Os principais critérios clínicos de exclusão foram: diarreia aguda recente, excesso de peso (IMC ≥25 kg/m2) e distúrbios gastrointestinais crônicos. Quatro dos 134 candidatos foram selecionados após a triagem completa, com taxa de detecção de doadores de 3%. CONCLUSÃO: A implantação de um CTMF, inédito no nosso meio, possibilita o acesso de pacientes com infecção recorrente e refratária pelo C. difficile a tratamento inovador, seguro, com elevada taxa de sucesso e pouco disponível no Brasil. A seleção apropriada de doadores qualificados é vital no processo de implantação de um CTMF. A avaliação clínica rigorosa dos doadores permitiu o uso racional de recursos para realização de exames laboratoriais. Um CTMF possibilita tratamento sob demanda, em maior escala, menos personalizados, com mais segurança e rastreabilidade. Este protocolo fornece subsídios para a realização de TMF em países emergentes.

Estudo prospectivo para validação de protocolo único para o teste respiratório com ureia marcada com carbono-13 empregando dois dispositivos diferentes, no diagnóstico da infecção por H. pylori / Prospective study for validation of a single protocol for the 13c-urea breath test using two different devices in the diagnosis of h. pylori infection

ABSTRACT BACKGROUND: 13C-urea breath test (UBT) is the gold-standard, noninvasive method for H. pylori diagnosis. However, there is no uniform standardization of the test. This situation can be unpractical for laboratories running with two or more devices. OBJECTIVE: To perform a prospective comparison validation study of UBT employing one validated protocol for two different devices: BreathID Hp Lab System® (Exalenz Bioscience Ltd, Israel), here called device A and IRIS-Doc2® (Wagner Analysen-Technik, Germany, now Mayoly Spindler Group, France), here called device B, in the diagnosis of H. pylori infection. METHODS: A total of 518 consecutive patients (365 females, 153 males, mean age 53 years) referred for UBT were included. All patients received device A protocol as follow: after at least one hour fasting, patients filled two bags prior to the test, then ingested an aqueous solution containing 75 mg of 13C-urea with a 4.0 g citric acid powder and filled another two bags 15 min after ingesting the test solution. One pair of breath sample bags (before and after ingestion) was analyzed by the two different devices. A delta over baseline (DOB) ≥5‰ indicated H. pylori infection. Statistics: Wilcoxon test, kappa coefficient with 95% CI, Wilson's method. RESULTS: Considering the device A protocol as the gold standard, its comparison with device B showed a sensitivity of 99.3% (95% CI: 96.3-99.9) and a specificity of 98.9% (95% CI: 97.3-99.6). Kappa coefficient was 0.976 (95% IC: 0.956-0.997). CONCLUSION: Correlation between the two devices was excellent and supports a uniform standardization of UBT.

RESUMO CONTEXTO: O teste respiratório com ureia-marcada com carbono-13 (TR-13C) é o método padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo da infecção por H. pylori. Apesar disto, não existe uma uniformização de protocolos para a sua realização, trazendo dificuldades operacionais para laboratórios ou clínicas que operam com equipamentos de fabricantes diferentes. OBJETIVO: Estudo prospectivo e comparativo para validação do TR-13C para o diagnóstico de infecção por H. pylori, com emprego de protocolo único para dois equipamentos diferentes, a saber: BreathID Hp Lab System® (Exalenz Bioscience Ltd, Israel), aqui denominado equipamento A e IRIS-Doc2® (Wagner Analysen-Technik, Alemanha, agora Mayoly Spindler Group, França), aqui denominado equipamento B. MÉTODOS: Um total de 518 pacientes (365 mulheres e 153 homens, idade média de 53 anos) consecutivamente encaminhados para a realização do TR-13C foram incluídos no estudo. Todos os participantes realizaram TR-13C, que foi processado e analisado simultaneamente pelos dois equipamentos. Embora os dois equipamentos possuam protocolos independentes previamente validados, foi optado, por sua maior praticidade, pela utilização de um único protocolo, conforme recomendado pelo fabricante do equipamento A, e assim resumido: após jejum mínimo de 1h, foram amostras de ar expirado coletadas em dois pequenos sacos coletores (120 mL), correspondendo ao tempo-zero (amostra-1, controle). Em seguida, os pacientes ingeriram, em até 2 min, uma solução aquosa (200 mL) contendo 75 mg de 13C-ureia e 4,0 gramas de ácido cítrico em pó, adicionado com edulcorante. Uma segunda coleta de ar expirado era realizada 15 min após a ingestão do substrato em dois novos pequenos sacos coletores, correspondendo à amostra-2. Foram considerados positivos para a presença da infecção por H. pylori quando apresentavam um delta over baseline (DOB) igual ou maior que 5‰. Análise estatística foi realizada com o teste de Wilcoxon, coeficiente kappa com IC 95% e método de Wilson. RESULTADOS: Considerando o protocolo do equipamento A como o padrão-ouro, sua comparação com o equipamento B mostrou sensibilidade de 99,3% (IC 95%: 96,3-99,9) e especificidade de 98,9% (IC 95%: 97,3-99,6). O coeficiente kappa observado foi de 0,976 (IC 95%: 0,956-0,997). CONCLUSÃO: A correlação entre os dois equipamentos foi excelente e contribui para uma uniformização de protocolos para TR-13C.

Performance of the 13C-urea breath test for the diagnosis of H. pylori infection using a substrate synthesized in Brazil: A preliminary study

OBJECTIVE: The 13C-urea breath test is the main non-invasive test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. The availability of this test throughout the country is limited, mainly due to the difficulty in obtaining the labeled isotope from abroad. Recently, researchers from the Nuclear Energy Center in Agriculture at the University of São Paulo (CENA/USP) succeeded in synthesizing 13C-enriched urea for Helicobacter pylori diagnosis. The aim of the study was to compare the performance of the 13C-urea breath test using 13C-urea acquired abroad with that of a test using 13C-urea synthesized in Brazil. METHOD: Sixty-four dyspeptic patients participated in the study (24 men and 40 women). Initially, the patients performed the 13C-urea breath test using the imported substrate (Euriso-Top, France). Seven to fourteen days later, all the patients repeated the test using the Brazilian substrate. The samples from both examinations were processed in an infrared isotope analyzer (IRIS, Wagner Analisen Technik, Germany), and all delta over baseline (DOB) [%] values above four were considered positive results. RESULTS: Twenty-seven patients (42%) exhibited negative results for Helicobacter pylori infection, and thirty-seven patients (58%) exhibited positive results when tested using the foreign substrate (gold standard). There was a 100% concordance regarding the presence or absence of infection when the gold standard results were compared with those obtained using the Brazilian substrate. CONCLUSIONS: Similar performance in the diagnosis of Helicobacter pylori infection was demonstrated when using the 13C-urea breath test with the Brazilian 13C-urea substrate and the test with the substrate produced abroad. This validation represents an important step toward increasing the availability of the 13C-urea breath test throughout the country, which will have a positive influence on the management of Helicobacter pylori infection.

Expression of the c-MET, HGF and VEGF biomarkers in intestinal and diffuse gastric cancer in the Brazilian population: a pilot study for the standardization of the quantitative PCR technique

Background: Gastric carcinoma (GC) is the third leading cause of death among malignant tumors worldwide, causing approximately 900,000 deaths/year. Changes in oncogenes that encode tyrosine kinase receptors play an important role in the pathogenesis of GC. MET gene is a proto-oncogene that encodes a tyrosine kinase receptor c-MET and it is required for embryonic development and tissue repair. The hepatocyte growth factor (HGF) is the only known ligand for c-Met receptor. The MET oncogene activation suppresses apoptosis and promotes the survival, proliferation, migration, differentiation and angiogenesis of cells. Among the angiogenic factors, VEGF is the main regulator. Its biological function includes the promotion of endothelial cells mitosis to stimulate cells proliferation. These biomarkers expression in GC is relatively recent and population-based studies are required to define the expression pattern. The aim of this study was to determine qPCR technical standardization to evaluate quantitatively, in paraffin tissue samples, the presence of gene 23 expression of the MET, HGF and VEGF in diffuse and intestinal GC types. Methods: Twenty GC patients were studied, 10 patients were intestinal-type GC (average age 72.1 years) and 10 diffuse-type (average age 50.1 years). In all patients, tissue samples were analyzed from the tumor and distant areas of the tumor tissue. The relative expressions of the tumor markers c-Met, HGF and VEGF were performed by qPCR technique by comparing tumor and non-tumoral samples and they were normalized with the GAPDH constitutive gene. Statistical analysis was performed through T-test. Results: For c-Met, 18/20 (90%) patients expressed the marker and 9/20 (45%) overexpressed this gene, in which three were intestinal-type GC and six were diffuse-type GC. For HGF, only 7/20 (35%) patients expressed this gene and it was overexpressed in 4/20 (20%), in which two were intestinal-type GC and two were diffuse-type GC. For VEGF, 20/20 (100%) patients expressed this marker and in 12/20 (60%) were observed overexpression, in which eight patients had diffuse-type GC and four had intestinal-type GC. Conclusions: qPCR technique was standardized and suitable for expression analysis of the three biomarkers using paraffin embedded tissue samples. Further studies should be carried out to characterize the expression pattern of these biomarkers in GC in the Brazilian population (AU)

Molecular detection of clarithromycin and fluoroquinolones resistance in helicobacter pylori infection, directly applied to gastric biopsies, in an urban brazilian population

ABSTRACT Background - Antimicrobial resistance is the major factor leading to eradication failure in H. pylori treatment. Molecular tests are useful to detect genetic mutations predictive of clarithromycin and fluoroquinolones resistance. Knowledge of the local prevalence rate of resistance is important to define the best recommended treatment. Objective - To assess the prevalence of primary resistance of H. pylori to clarithromycin and fluoroquinolones, using a molecular test, in a Southeastern urban Brazilian population. Methods - A total of 72 H. pylori seropositive patients [65% female, mean age 39 (19-73) years] never treated before for this infection were studied. All patients underwent gastroscopy in addition to antrum and corpus biopsies and molecular test GenoType HelicoDR (Hain Life Science, Germany) to detect H. pylori and point mutations in genes responsible for clarithromycin and fluoroquinolone resistance. The molecular procedure was divided into three steps: DNA extraction from biopsy samples, a multiplex amplification with biotinylated primers and a reverse hybridization. The most frequent point mutations involved in resistance to the two antibiotics were evaluated. Results - Resistance to clarithromycin was detected in nine (12.5%) patients and to fluoroquinolones in eight (11.1%) patients. The point mutation A2147G was the most common (77.8%) among resistant strains to clarithromycin. In 50% of the resistant strains to fluoroquinolones, the mutant codon couldn't be identified. Conclusion - The resistance rates to clarithromycin and fluorquinolones in a large urban population in the Southeast of Brazil were acceptable, suggesting that these drugs remain appropriate options to first and second-line of H. pylori treatment. The molecular test represents an adequate diagnostic tool for monitoring H. pylori resistance.

RESUMO Contexto - A resistência aos antimicrobianos é o principal fator associado à falha terapêutica no tratamento do H. pylori. Testes moleculares são úteis na detecção das mutações genéticas associadas ao desenvolvimento de resistência à claritromicina e fluorquinolonas. O conhecimento da taxa de prevalência local de resistência é importante na definição do melhor esquema terapêutico. Objetivo - Estimar a prevalência de resistência primária do H. pylori à claritromicina e fluorquinolonas, empregando-se um teste molecular, em uma capital do Sudeste do Brasil. Métodos - Setenta e dois pacientes com sorologia positiva para H. pylori [65% mulheres, idade média 39 (19-73) anos], nunca tratados previamente para essa infecção, foram selecionados. Todos os pacientes submeteram-se à endoscopia digestiva com biópsias de antro e corpo e realização do teste molecular GenoType HelicoDR (Hain Life Science, Alemanha) para a detecção do H. pylori e das mutações pontuais dos genes responsáveis pela resistência à claritromicina e fluorquinolonas. O procedimento molecular constituía-se de três etapas: extração do DNA a partir das amostras endoscópicas, amplificação multiplex com primers biotinilados e hibridização reversa. As mutações pontuais mais frequentemente envolvidas com resistência aos dois antibióticos foram avaliadas. Resultados - Resistência à claritromicina foi detectada em nove (12,5%) pacientes e às fluorquinolonas em oito (11,1%) pacientes. A mutação pontual A2147G foi a mais comum (77,8%) entre as cepas resistentes à claritromicina. Em 50% das cepas resistentes à fluorquinolonas, o códon mutante não pôde ser identificado. Conclusão - As taxas de resistência à claritromicina (12,5%) e às fluorquinolonas (11,1%), em uma importante capital do Sudeste do Brasil, mostraram índices aceitáveis, sugerindo que essas drogas permanecem opções apropriadas para o tratamento de primeira e segunda linha do H. pylori. O teste molecular constitui uma ferramenta diagnóstica adequada para monitorar a resistência do H. pylori.

HELICOBACTER PYLORI AND t(11;18)(q21;q21) TRANSLOCATION IN GASTRIC MALT LYMPHOMA / Helicobacter pylori e presença de translocação t(11;18)(q21;q21) em pacientes portadores de linfoma MALT gástrico

Context Gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma is clearly associated with Helicobacter pylori gastritis and can be cured with anti- H pylori therapy alone. The presence of t(11;18)(q21;q21) translocation is thought to predict a lower response rate to anti- H pylori treatment. Objectives To study the presence of t(11;18)(q21;q21) genetic translocation and its clinical impact in low-grade gastric MALT lymphoma Brazilian patients. Methods A consecutive series of eight patients with gastric MALT lymphoma were submitted to gastroscopy, endoscopic ultrasound, histopathological examination, H pylori search and RT-PCR-based methodology. All patients received anti-H pylori treatment. Eradicated patients were followed-up every 3-6 months for 2 years. Results Eight patients were studied. All patients had tumor involvement restricted to the mucosa or submucosa and seven patients had low-grade gastric MALT lymphoma. All infected patients achieved H pylori eradication. Histological tumor regression was observed in 5/7 (71%) of the low-grade gastric MALT lymphoma patients. The presence of t(11;18)(q21;q21) translocation was found in 4 (57%) of these patients; among them only two had histological tumor regression following H pylori eradication. Conclusions RT-PCR is a feasible and efficient method to detect t(11;18)(q21;q21) translocation, being carried out in routine molecular biology laboratories. The early detection of such translocation can be very helpful for better targeting the therapy to be applied to gastric MALT lymphoma patients. .

Contexto A patogênese do linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) gástrico, também conhecido como linfoma de zona marginal de células B, está claramente associada à gastrite por infecção pelo Helicobacter pylori e, a maioria desses tumores pode ser curada apenas com a erradicação da bactéria. A presença da translocação t(11;18)(q21;q21) tem sido identificada como a anomalia citogenética mais comum do linfoma MALT gástrico e sua presença pode prever uma menor taxa de resposta ao tratamento anti-H pylori. Objetivos Estudo da translocação genética t(11;18)(q21;q21) e seu impacto na evolução clínica de pacientes portadores de linfoma MALT gástrico de baixo grau. Métodos Uma série consecutiva de oito pacientes com linfoma MALT gástrico foi submetida à endoscopia digestiva, ultra-sonografia endoscópica, exame histopatológico, pesquisa do H pylori e metodologia rotineira de transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) utilizando primers específicos para API2-MALT1. Todos os pacientes receberam tratamento anti-H pylori e retratamento, quando necessário. Após a erradicação, exames endoscópicos foram realizados a cada 3-6 meses durante 2 anos para acompanhamento da evolução do tumor. Resultados Foram estudados oito pacientes (seis mulheres, idade média: 57 anos). Todos apresentavam à ecoendoscopia envolvimento tumoral restrito à mucosa ou submucosa com aparência endoscópica variável. A histologia mostrou que sete pacientes tinham linfoma MALT gástrico de baixo grau e um de alto grau. A erradicação do H pylori foi obtida em todos os pacientes, embora a bactéria não tenha sido identificada em um deles. Foi observada regressão histológica ...

Complementação por coagulação com plasma de argônio após a ressecção endoscópica completa pela técnica de fatiamento para grandes adenomas colorretais / Complementation by argon plasma coagulation after endoscopic piecemeal resection of large colorectal adenomas

OBJETIVO: avaliar a eficácia da complementação por coagulação com plasma de argônio para reduzir a taxa de neoplasia residual ou recorrente após ressecção endoscópica completa fragmentada de grandes adenomas sésseis colorretais. MÉTODOS: critérios de inclusão: pacientes com grandes adenomas colorretais sésseis, > 20mm, sem sinais morfológicos de infiltração profunda, submetidos à ressecção endoscópica completa fragmentada estudada com cromoendoscopia e magnificação de imagens. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: grupo 1 - nenhum procedimento adicional e, grupo 2 - complementação por coagulação com plasma de argônio. O seguimento por colonoscopia foi realizado em três, seis e 12 meses de pós-operatório. Foi avaliada a taxa de neoplasia residual ou recidiva local. RESULTADOS: foram incluídos no estudo um total de 21 lesões. Onze lesões no grupo 1 e dez no grupo 2. Ocorreram duas neoplasias residuais ou recorrências locais em cada grupo, detectadas em três meses de acompanhamento. CONCLUSÃO: a complementação por coagulação com plasma de argônio após uma aparente ressecção endoscópica completa em fragmentos de grandes adenomas sésseis colorretais não parece reduzir a ocorrência de lesão adenomatosa residual ou recidiva local.

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of complement by argon plasma coagulation to reduce the rate of residual or recurrent tumor after complete endoscopic piecemeal resection of large sessile colorectal adenomas. METHODS: Inclusion criteria: patients with large sessile colorectal adenomas (e" 20 mm), without morphological signs of deep infiltration, submitted to complete endoscopic piecemeal resection studied with chromoendoscopy and magnification of images. Patients were randomized into two groups: group 1 - no additional procedure, and group 2 - complementation by argon plasma coagulation. follow-up colonoscopy was performed at three, six and 12 months postoperatively. We evaluated the rate of local recurrence or residual malignancy. RESULTS: The study included 21 patients, eleven in group 1 and ten in group 2. There were two local recurrences or residual tumors in each group, detected at three months follow-up. CONCLUSION: Complementation by argon plasma coagulation after apparent complete endoscopic piecemeal resection of large sessile colorectal adenomas does not seem to reduce the occurrence of residual adenomatous lesions or local recurrence.

3rd Brazilian consensus on Helicobacter pylori / 3º Consenso Brasileiro para Estudo do Helicobacter pylori

Significant progress has been obtained since the Second Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Infection held in 2004, in São Paulo, SP, Brazil, and justify a third meeting to establish updated guidelines on the current management of H. pylori infection. The Third Brazilian Consensus Conference on H pylori Infection was organized by the Brazilian Nucleus for the Study of Helicobacter, a Department of the Brazilian Federation of Gastroenterology and took place on April 12-15, 2011, in Bento Gonçalves, RS, Brazil. Thirty-one delegates coming from the five Brazilian regions and one international guest, including gastroenterologists, pathologists, epidemiologists, and pediatricians undertook the meeting. The participants were allocated in one of the five main topics of the meeting: H pylori, functional dyspepsia and diagnosis; H pylori and gastric cancer; H pylori and other associated disorders; H pylori treatment and retreatment; and, epidemiology of H pylori infection in Brazil. The results of each subgroup were submitted to a final consensus voting to all participants. Relevant data were presented, and the quality of evidence, strength of recommendation, and level of consensus were graded. Seventy per cent and more votes were considered as acceptance for the final statement. This article presents the main recommendations and conclusions to guide Brazilian doctors involved in the management of H pylori infection.

Os avanços significativos ocorridos desde o Segundo Consenso Brasileiro sobre H. pylori realizado em 2004, em São Paulo, justificam este terceiro consenso. O evento foi organizado pelo Núcleo Brasileiro para Estudo do Helicobacter, departamento da Federação Brasileira de Gastroenterologia, tendo sido realizado em Bento Gonçalves, RS, nos dias 12 a 15 de abril de 2011. Contou com a participação de 30 delegados provenientes das cinco regiões brasileiras e um convidado internacional, incluindo gastroenterologistas, patologistas, epidemiologistas e pediatras. Os participantes foram alocados em um dos cinco subgrupos do evento, a saber: Helicobacter pylori, dispepsia funcional e diagnóstico; Helicobacter pylori e câncer gástrico; Helicobacter pylori e afecções não-gastroduodenais; Helicobacter pylori, tratamento e retratamento, e, epidemiologia da infecção por Helicobacter pylori no Brasil. Após extensa discussão, todas as recomendações e conclusões emanadas tinham definidas a força da recomendações e seu grau de evidência científica. As conclusões de cada subgrupo foram referendadas em votação final com todos os participantes. Foi adotado como consensual as decisões que atingissem 70% ou mais de concordância entre os participantes. Este artigo apresenta as principais recomendações e conclusões para orientação aos profissionais brasileiros envolvidos com a infecção por H. pylori.

Does low dose13C-urea breath test maintain a satisfactory accuracy in diagnosing Helicobacter pylori infection? / Precisão do teste respiratório com pequenas doses de ureia marcada com carbono-13 no diagnóstico da infecção por Helicobacter pylori

CONTEXT: The standard doses of 13C-urea in 13C-urea breath test is 75 mg. OBJECTIVE: To assess the diagnostic accuracy of 13C-urea breath test containing 25 mg of 13C-urea comparing with the standard doses of 75 mg in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. METHODS: Two hundred seventy adult patients (96 males, 174 females, median age 41 years) performed the standard 13C-urea breath test (75 mg 13C-urea) and repeated the 13C-urea breath test using only 25 mg of 13C-urea within a 2 week interval. The test was performed using an infrared isotope analyzer. Patients were considered positive if delta over baseline was >4.0‰ at the gold standard test. RESULTS: One hundred sixty-one (59.6 percent) patients were H. pylori negative and 109 (40.4 percent) were positive by the gold standard test. Using receiver operating characteristic analysis we established a cut-off value of 3.4 percent as the best value of 25 mg 13C-urea breath test to discriminate positive and negative patients, considering the H. pylori prevalence (95 percent CI: 23.9-37.3) at our setting. Therefore, we obtained to 25 mg 13C-urea breath test a diagnostic accuracy of 92.9 percent (95 percent CI: 88.1-97.9), sensitivity 83.5 percent (95 percent CI: 75.4-89.3), specificity 99.4 percent (95 percent CI: 96.6-99.9), positive predictive value 98.3 percent (95 percent CI: 92.4-99.4), and negative predictive value 93.0 percent (95 percent CI: 88.6-96.1). CONCLUSIONS: Low-dose 13C-urea breath test (25 mg 13C-urea) does not reach accuracy sufficient to be recommended in clinical setting where a 30 percent prevalence of H. pylori infection is observed. Further studies should be done to determine the diagnostic accuracy of low doses of 13C-urea in the urea breath test.

CONTEXTO: A dose convencional de 13C-ureia para a realização do teste respiratório com 13C-ureia é 75 mg. OBJETIVO: Determinar a precisão diagnóstica do teste respiratório contendo 25 mg de 13C-ureia comparada com a dose convencional de 75 mg para o diagnóstico de infecção por H. pylori. MÉTODOS: Duzentos e setenta pacientes adultos (96 homens, 174 mulheres, idade mediana de 41 anos) realizaram o teste respiratório convencional (75 mg 13C-ureia) e repetiram o teste respiratório usando apenas 25 mg de 13C-ureia dentro de 2 semanas de intervalo. O teste respiratório foi realizado empregando-se analisador de isótopos por infravermelho. Os pacientes foram considerados positivos quando apresentavam valor delta acima da linha de base >4.0 no teste respiratório convencional (padrão-ouro). RESULTADOS: Cento e sessenta e um pacientes (59,6 por cento) eram H. pylori negativos e 109 (40,4 por cento) eram positivos aos testes respiratórios convencionais. Para definição do melhor ponto de corte discriminatório entre positivos e negativos pelo teste respiratório com 25 mg, foi utilizado a curva ROC, obtendo-se o valor de 3,4 por cento, considerando-se a prevalência de 30,2 por cento (IC 95 por cento: 23.9-37.3) da infecção por H. pylori no laboratório, onde se realizou este estudo. Desta forma, para o teste respiratório com 25 mg foi obtida uma precisão diagnóstica de 92,9 por cento (IC 95 por cento: 88,1-97,9), sensibilidade de 83,5 por cento (IC 95 por cento: 75,4-89,3) e especificidade de 99,4 por cento (IC 95 por cento: 96,6-99,9). CONCLUSÕES: Teste respiratório com dose baixa (25 mg) de 13C-ureia não proporciona precisão suficiente para ser recomendado em ambientes clínicos, onde a prevalência de H. pylori está situada em torno de 30 por cento.

II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori / Second Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection

Avanços significativos ocorridos desde o Primeiro Consenso Brasileiro sobre H. pylori realizado em 1995, em Belo Horizonte, MG, justificam este segundo consenso. O evento foi organizado pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e pelo Núcleo Brasileiro para Estudo do Helicobacter, sendo realizado em São Paulo nos dias 19 e 20 de junho de 2004. Contou com a participação das principais autoridades nacionais na área, a partir de lista elaborada pelas duas sociedades organizadoras do evento. Assim, participaram 36 delegados provenientes de 15 estados brasileiros, incluindo gastroenterologistas, patologistas, pediatras e microbiologistas. Os participantes foram alocados em um dos cinco sub-temas a serem contemplados no encontro, a saber: Helicobacter pylori e dispepsia funcional; Helicobacter pylori e AINEs; Helicobacter pylori e doença do refluxo gastroesofágico; tratamento Helicobacter pylori e retratamento Helicobacter pylori. Foi adotado como consensual as decisões que atingissem 70 por cento ou mais de concordância entre os participantes. Os resultados foram apresentados em outubro de 2004 durante sessão especial da VI Semana Brasileira do Aparelho Digestivo, realizada em Recife, PE, e esta publicação apresenta o sumário das principais recomendações e conclusões do evento.

13C-urea breath test for the detection of H. pylori infection in children: determination of the cut-off point by a graphic method not depending on the gold standard

Background: validation of 13C-urea breath test (UBT) in children has been troublesome, The aim of the study was to determine the cut-off value of UBT in childhood using a graphic method and not depending on comparison to the gold standard, Methods: Open, prospective study. The authors studied 84 healthy children [44 (52por cento) female, mean age 6 years (min. 8 mo, max. 12y.0)]. UBT (IRIS, Wagner Analysen-Technik, Bremen, Germany) was perfomed using a dose of 50 mg of 13-C-urea for children up to seven years of age and of 75 mg for children older than seven. breath samples were collected before and 25 (T15), 30(T30) and 45 (T45) min after ingestion of the isotope. Mathematical analysis (log transformation for condensation of the results, Gaussian distribution and Ryan-Joiner normality test) and visual graphic analysis were performed for the determination of the cut-off point Results: According to the graphical and mathematical analysis, the cut-off value was determined to be 40/00 DOB (delta over baseline) at T30 and located at more than 3 SD from the mean for the low urease activity group and at 2.94 SD from the mean for the high urease activity group. 22 children (26por cento) were consideres positiv and 62 (74por cento) negative. Conclusion: This siple low-cost methodology can establish a reliable cut-off point for children, with high sensitivity and specificity. The procedure does not require the use of a comparative method or of a gold standard. Moreover, this practical tool can also be used by the laboratories to monitor UBT perfomance over time

Eficácia do regime terapêutico empregando a associação de pantoprazol, claritromicina e amoxicilina, durante uma semana, na erradicação do Helicobacter pylori em pacientes com úlcera péptica / Efficacy of the dosing regimen of pantoprazole 40 mg, amoxicillin 1000 mg and clarithromycin 500 mg, twice daily for 7 days, in the eradication of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer

OBJETIVO: Estudo multicêntrico, aberto, delineado para determinar a eficácia da associação de pantoprazol, claritromicina e amoxicilina, na erradicação do Helicobacter pylori em pacientes portadores de úlcera péptica. MATERIAL E MÉTODOS: Setenta e um pacientes (36 mulheres, 35 homens, idade média 41,9 anos) provenientes de três centros universitários brasileiros (Belo Horizonte e Porto Alegre) com úlcera péptica confirmada à endoscopia e infecção por H. pylori comprovada por, no mínimo, dois testes diagnósticos. Os pacientes foram tratados com a associação de pantoprazol 40 mg, claritromicina 500 mg e amoxicilina 1,0 g, administrada duas vezes ao dia, durante 7 dias. RESULTADOS: Ao final do tratamento, os pacientes foram reexaminados para avaliação dos sintomas gastrointestinais, presença de eventos adversos e aderência ao tratamento. Nova endoscopia com biopsias e teste respiratório com 13C-uréia foram repetidos 60 dias após o término do tratamento para determinação das taxas de erradicação do microrganismo. Foram considerados H. pylori negativos os pacientes com, pelo menos, o teste respiratório com 13C-uréia e mais um teste (teste da urease ou histologia) negativos. Ao final do estudo 60/69 (87 por cento, 95 por cento = 78,9-94,8) pacientes erradicaram o H. pylori na análise por protocolo e 60/71 (84,5 por cento, 95 por cento = 76-92,9) na análise por intenção de tratamento. Um paciente interrompeu o tratamento devido à diarréia. Doze pacientes (16,9 por cento) apresentaram sintomas adversos e considerados de leve intensidade. CONCLUSAO: A associação de pantoprazol, amoxicilina e claritromicina por 7 dias constitui alternativa eficaz e bem tolerada para a erradicação do H. pylori em portadores de úlcera péptica no Brasil.

The presence of serum anti-Cag A antibodies of Helicobacter pylori may not represent a protective factor in the severe esophageal forms of GERD

There is a worldwide debate about the possible protective role of Helicobacter pylori against gastroesophageal reflux disease (GERD), especially in the severe esophageal forms. This bacterium, amd oits Cag A straom in particular, can induce inflammatory and atrophic changes in the stomach mucosa and the resulting hypochlorhydria may be responsible for this protective effect. Objectives: To assess patients with severe erosive esophagitis and /or Barrett's esophagus for the prevalence of H.pylori infection, as well as the presence of anti-Cag A antibodies, and of histopathological signs of gastric atrophy in the colonized patientes. Patients and metkhods: Thirty patientes with endoscopic and histopathological diagnosis of severe erosive esophagitis (Los Angeles grade C or D) and /or Barrete's esophagus were selected. These patients were submitted to the 13C-urea breath test for the detection of H. pylori, and to upper digestive endoscopy to collect gastric biopsies for the histopathological determination of atrophy. Sera from individuals infected with the bacterium were examined for the presence of anti-Cag A antibodies. Results: Twelve patients were infected with H. pylori(40por cento), and the prevalence of the anti-Cag A antibody in these indiviuals was 91.7por cento. Histopathological signs of gastic atrophy were observed in 33por cento of the patients colonized by the bacteria. conclusion: There is a predominance of the Cag A-positive strain (91.7por cento) among patients with severe esophageal forms of GERD infected with H. pylory. Histopathological signs of gastric atrophy were observed in 33.3por cento of the infected patients, but none of the uninfected patients. These findings suggest that the cag-positive stains of H. pylori may have, but do not necessarily have, a protective effect against the developmente of severe forms of GERD

Avaliaçäo da dilataçäo da estenose péptica piloroduodenal utilizando baläo pneumático / Pneumatic balloon dilation in ulcer patients with gastric outlet obstruction

Avaliar em estudo prospectivo, aberto, a eficácia do tratamento endoscópico da estenose piloroduodenal utilizando balão pneumático. Pacientes e métodos: Foram incluídos no estudo 20 pacientes (15 homens, 5 mulheres, idade média 42 anos) com diagnóstico clínico e endoscópico de estenose pílórica ou duodenal já submetidos sem sucesso a tratamento clínico convencional.Exame radiológico, cintilografia gástrica com Tc-sulfeto coloidal e teste respiratório com 13C-ácido octanóico foram realizados para avaliação do esvaziamento gástrico. As dilatações foram realizadas sob sedação com diazepam e meperidina, utilizando-se o video-endoscópio Olympus CVXV- 10, com canal de 2,8 mm e balões para dilatação de 15 mm de diâmetro e 3 cm de extensão (Rigiflex, Microvasive, USA). Após posicionamento do balão na área da estenose, procedía-se à insuflação progressiva do balão, mantendo-o insuflado por três minutos. O procedimento era repetido por duas vezes, até atingir o volume máximo de expansão do balão. Resultados: Cinco pacientes (25 por cento) foram operados: em quatro não foi possível a dilatação e um apresentou adenocarcinoma à biópsia gástrica. Quinze (75 por cento) pacientes não operados foram acompanhados por um período médio de 780 (277-1499) dias e 13/15 (87 por cento) pacientes tiveram H. pylori erradicado. Durante o seguimento, um paciente (7 por cento) realizou quatro dilatações, seis (40 por cento) duas dilatações, seis (40 por cento uma dilatação e dois (13 por cento)não careceram dilatações. Nove (60 por cento) pacientes se acham assíntomáticos e apenas dois (13 por cento) pacientes referem perda ponderal leve. A tolerância ao procedimento foi boa e não ocorreram complicações. Conclusões: A dilatação pneumática da estenose piloroduodenal realizada após a erradicação prévia do Helicobacter pylori constitui método seguro, bem tolerado e capaz de manter um trânsito gastroduodenal razoável em 75(por cento) dos pacientes estudados e acompanhados por um período superior a dois anos.

Azithromycin, furazolidone and omeprazole: a promising low-dose, short-term, anti-H. pylori triple therapy

Aim: Tocompare four anti-H. pylori regimes using omeprazole and azithromycin associated to different antimicrobials in peptic ulcer H. pylori positive patients. Patients and methodos: afterinformed consent, 136 endoscopically proven peptic ulcer patients(74 male, 62 female) were randomly assigned to one of thefollowing therapy groups: Group 1: Om 20mg mane for 7 ays + Az 500mgmane for 3 days + tinidazole (Ti) 500mg bid for 7 ays. Group 2: Om 20 mg mane for 7 days + Az 500mane for 3 days + amoxycilin (Am) 500mg tid for 7 days. Group 3 Om 20 mg mane for 7 days + Az 500mg mane for 3 days + furazolidone (F) 200 mg tid for 7 days. Group 4: Om 20 mg mane for 7 days +Az 500mg mane for 3 days + colloidal bismuth subcitrate (CBS) 120 mg tid ( double dose at bedtime) for7 days. The H. Pylori status was assessed before treatment and 94 (63-214) days post treatment using urease test, and 14C-urea breath test. Statistical analysis was performed by Kruskal-Wallis test, chi-square test, Fisher's exact test, and Lancaster & Irvin method. Results: The four groups had similar demographic and clinical characteristics. 120/136 patients completed the study. One patient discontinued treatment due to side effects and 15 were lost to follow-up.32/136 (23.5por cento) hed side effect during treatment, mainly nause. H.pylori eradication in group 3 was statistically different from the other groups ( p=0.000). Group 3 & 4 (statistically non-different) presented significantly more side effects than group 1 and 2 (p=0.002). Conclusion: 1)Om + Associated to F (the cheapest ant- H.Pylori drug) for one week represents an efficient reasonaaable well-tolerates alternatiaaaaaave to H.pylori eradication. 2) Future studies testing F with other macrolides or Az during 7 days can enhance H. Pylori eradication rates

Assessment of effectiveness of different dosage regimens of pantoprazole in controlling symptoms and healing esophageal lesions of patients with mild erosive esophagitis

Background - Gastroesophageal reflux disease is a very common affection, and esophageal involvement is particularly frequent. The means to effectively control symptoms and improve esophageal inflammation in these patients is to reduce esophageal acid exposure. For this purpose, we use gastric proton pump inhibitor, that can suppress gastric acid secretion. Aim - To compare the effectiveness of two different pantoprazole dosage regimens (20 and 40 mg/day), in controlling symptoms and healing esophageal lesions of patients with mild erosive esophagitis. Material and Methods - Fifty-seven patients with endoscopically confirmed mild erosive esophagitis characterized as non-confluent erosions in the distal esophagus, were randomly to be treated either with pantoprazole 20 mg/day (group I, 28 patients) or 40 mg/day (group II, 29 patients) over a period of 4 weeks. After treatment completion, the patients were assessed for clinical and endoscopic outcome, i.e., absence of erosions in distal esophagus and improvement of gastroesophageal reflux symptoms. Results - At the end of the treatment, 73.1 percent of the patients in group I and 85.7 percent of the patients in group II had endoscopic improvement. We also observed, that 88.5 percent of the patients in group I and 92.9 percent of the patients in group II had complete elimination of heartburn and regurgitation. Conclusion - Pantoprazole dosage regimens of 20 mg/day and 40 mg/day provide equivalent effectiveness in controlling symptoms and healing esophageal lesions of mild esophagitis

Terapia tripla com lansoprazol, claritromicina e amoxicilina, por dez dias, na erradicaçäo do "Helicobacter pylori" em pacientes com ulcera duodenal / Triple therapy using lansoprazole clarithomycin during 10 days for the eradication of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer

Objetico: Avaliar o emprego de terapia por 10 dias na erradicaçäo do H, Pylori. Pacientes e métodos: 70 pacientes(39 homens, 31 mulheres, idade médiade 38 anos) portadores de úlcera duodenal endoscopicamente comprovada e H.pylori positivos, foram incluídos. Antes da inclusäo os paciente submeteram-se a exames hematológicos e a presença do H. pylori confirmada através do teste da urease e/ou exame histológicoe/ ou teste respiratório comÿ13C-Uréia(TR). Os pacientes admitidos no estudo empregaram a associaçäo de lamsoprazol 30mg, claritromicina 500mg e amoxicilina 1.000mg, tomados de 12/12h durante 10 dias. Exame clinico de avaliaçao de aderencia e presença de efeitos adversos e nova avaliaçäo laboratorial foram realizados no dia seguinte ao final do tratamento. Novo exame clinico com endoscopia digestiva alta e pesquisa de H. pylori por exame histologico e novo TR foram realizados 37(28-73) dias após o final do tratamento. Resultados: Seis pacientes foram excluidos do estudo, sendo dois por efeitos adversos, que cederam apenas com a suspensäo da medicaçäo. Assim 64 pacientes completaram o estudo. Desses, 62 tiveram H pylori erradicado ao final do tratamento, correspondendo a 89por cento (IC de 95por cento = 79 a 95por cento) de erradicaçäo, quando se analisam os resultados por intençäo de tratamento, e a 97 por cento (IC de 95por cento = 89 a 100por cento) ao analisá-lo por protocolo. Conclusões: A terapia tripla com lansoprazol, claritromicina e amoxilina durante 10 dias é segura, bem tolerada e muito eficaz na erradicaçäo do H. pylori entre nós

Doença do refluxo gastroesofágico / Gastroesophageal reflux disease

The gastroesophageal reflux disease is a frequent afection that occurs in the digestive system. Their clinical manifestation are frequent in the general population that como to the general physician. The most prevalent symptom is pyrosis (heartbum) the first diagnostic tool is the endoscopy the authors made a review on physiopathology classification, diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux (au)